发布日期：2024-12-14 13:59    点击次数：95

最近医保局的一篇著述里上门服务，提到了这样3件事：

1、医保数据赋能保障公司

2、医保基金与贸易保障同步结算

3、指挥商保公司和基本医保各异化发展

看似跟跟蜻蜓点水，但多年的从业教育告诉我们：这可能是中国保障史上的一个紧要转动点。

它很可能改造买保障和理赔的底层逻辑，关于每个保障挥霍者，都有很大影响。了解贸易保障建树，点击下方卡片预约筹划师了解。

而这个影响，有好也有坏。

一、保障公司能拿到医保数据，意味着什么？

在具体分析这3件事以前，我们先来聊聊理赔观测的事情。

之前有太多一又友跟我们吐槽这少许了：

为什么不事前观测？这个问题，亦然须生常谭了。

第一个等于观测资本问题。

现在保障行业很难查到公开的观测资本，但我们不错看互相宝。

证实互相宝2020年运营推崇，科罚费7.29亿，其中41%是观测审核资本，算计救援6.86万东说念主，东说念主均观测审核资本4357元。

说真话，这个数字照旧有点吓东说念主的。

假如说，你买一份5000元的重疾险，首年需要特殊先交4000多的观测费。

淌若查出来能买还好，如果查出来弗成买，4000多块钱观测费也不退，那你还兴奋吗？

计算好多东说念主都直摇头。

第二个等于“能弗成查”和“愿不肯意查”的问题。

保障公司需要先拿到我们的授权，才不错去观测，另外针对无为、小额保单，保障公司也不太兴奋花元气心灵观测。

但此次不相通了。

一朝有医保数据赋能，好多观测能在医保信息平台上完成，不需要线下观测。

医保局的信息平台有多牛呢？

它网罗了宇宙13.3亿参保东说念主、114万家定点医疗机构和药店、1.7万家药企、37.6万个药品耗材的信息，每年能够有3万亿元、100亿东说念主次的医保用度进出和结算。

非论是体检、买药，照旧看病，独一刷了医保卡，关系纪录基本都能查到。

观测资本的极大虚拟，让事前观测具备了可行性。

而这些，关于我们也有很大平允。

二、医保+商保联手，对我们的4个平允

由于现在信息还未几，没法详情哪些医疗信息会提供给保障公司，提供的进度又会怎样。

但通过著述内部的“大幅虚拟商保公司核保资本”一句话，也不难意象，主淌若一些和健康奉告磋商的就医、体检、购药信息。

有了这些信息以后，对我们最径直的平允是理赔会愈加顺畅。

平允1：“未真实奉告”被拒赔，大大减少

好多东说念主系念保障公经理赔观测时，会收拢投保前的小缺陷不放，然后拒赔。

但如果照旧进行了事前观测，这种风险会大大虚拟：

有了医疗信息后，保障公司的专科核保东说念主员能赶紧判断能弗成保。如果不错，能够率适当健康奉告；如果弗成，就地就拒保了，更不会有后头的拒赔。

但如果往坏了想：

有莫得可能存在极个别保障公司，明知说念你弗成买，还很是让你买，等出事以后再拒赔呢？

这也无须太系念，《保障法》第16条照旧明确规矩过：

保障东说念主在左券订马上照旧知说念投保东说念主未真实奉告的情况的，保障东说念主不得破除左券；发生保障事故的，保障东说念主应当承担补偿或者给付保障金的包袱。

这条法律，专门用来退避这类“坏心承保”，保障公司敢这样作念等于给我方挖坑。

平允2：理赔技巧裁汰

昔日不少保障公司的大额理赔时效需要40~50天，等于因为大把技巧花在了理赔观测上。

如果投保前就照旧查过了，等理赔观测时，保障公司就不错把重心放在“符不适当保障包袱”上头。

这件事比实地观测观测简单得多——除了一些需要事故毅然的，好多技巧只需要坐在办公室看条目就行，理赔技巧也会裁汰。

比如在2021年，医保局就曾开展过医保个东说念主信息授权试点，经个东说念主授权后，保障公司不错调取医保纪录，肯求理赔时可享受“五免”理赔（免报案、免肯求、免贵寓、免临柜、免恭候），商保赔付技巧从最长几十天裁汰到了最低几分钟。

再果敢少许，医保局提到了要鼓吹医保和商保同步结算，有莫得可能我们出院时就自动理赔呢？

还真有可能。

比如上海市照旧率先开展了商保的直赔直付：出院时只需要支付自付部分，其他由医保基金和保障公司报销，改日可期。

平允3：保费会虚拟

又得说回保费的计划逻辑了，如下图：

领先等于上头说的，保障公司的观测资本（即理赔用度）降了，保费就会随着降。

其次呢，医保局还提到要提高保障公司的赔付率。

好多公司医疗险赔付率不算高，比如东说念主保财险本年上半年在40%傍边，也等于说40块钱赔款，对应着100元保费。

如果赔付率提高到60%，仍然赔了40块钱，那么保费只需66.67元=40/60%，降了足足1/3。

终末，医保数据的买通，成心于保障公司打击骗保，骗保少了，赔的钱还会随着减少。

这样算下来，三管皆下，保费有可能出现可不雅的下调幅度，想想都很好意思~

平允4：保障更丰富

新闻里还提到：要饱读吹医保和商保各异化发展。

改日趋例必然是：医保保基础，商保擢升就医质地。

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像最近，就有好多百万医疗险对医保DRG作念出了搪塞，比如蓝医保（好医好药版），外购药不限目次，特需部也能报销。

随着价钱下调，理赔顺畅，买贸易健康险的东说念主也会越来越多。

往大了说，人人都有了保障，也能促进社会和洽。

说收场平允，那么代价呢？

三、医保数据买通，弗成冷落的两个风险

然则，事事都有两面性，我们回顾了两点风险。

1、时常生病入院的一又友，可能被永别对待

当保障公司不错提前拿到浩繁被保东说念主形体情况时，出于“风险-保费”匹配的原则，很可能进行分组：

形体健康的放到一组，给一个优惠价；时常生病的放到另一组，定一个更贵的价钱。

而在昔日，保障公司莫得这些数据，统统东说念主都混在一齐，定一个平均价钱。

形体再差点，即便适当健康奉告，有莫得可能仍会拒保呢？

这并不是骇东说念主闻听，昔日有些一又友买不测险时，明明适当投保要求，但终末一步提交时却被保障公司风控系统冷凌弃阻止。

而衔接上医保信息平台后，等同于“风控系统plus”，数据更扎眼、更准确，一拦一个准......

2、个东说念主信息可能被败露

正如我们前文所说，现在还不知说念哪些信息会给到保障公司。

但如果从最坏的野心来看，等于全部信息：有过哪些体检相当、生过什么病、吃过什么药、作念过什么调停......

这些个东说念主数据，该怎样给到保障公司，怎样退避被滥用，是值得深想的问题。

另外，能够率照旧需要赢得我们个东说念主授权答应，保障公司才有职权调取。

如果个东说念主不授权，保费会不会更高或者理赔时愈加严格？这一切也很难说。

那么，你兴奋吗？

四、写在终末

昔日保障公司饱受诟病的少许就在于“这也不赔、那也不赔”，而拒赔的主要原因等于未真实奉告。

比如证实荣华东说念主寿2023年理赔推崇，莫得真实奉告而被拒赔的占到了76%，这个数据果真很恐怖。

随着事前观测的兑现，这种情况也可能减少，有助于改造保障行业的形象，促进保障的深度和密度，参预一个良性轮回。

这关于保障公司、百万保障从业者乃至通盘行业，亦然值得庆祝的一件事。

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